Dr Michel VARROUD VIAL
Conseiller médical offre de soins primaires, Direction Générale de l’Offre de soins

Sylvie FONLUPT
Cette première séquence vise à présenter le contenu de la stratégie nationale de santé, ou la stratégie de transformation du système de santé. La ministre de la Santé a publié sa stratégie nationale pour 2018-2022 en décembre. En février, elle a lancé les cinq chantiers de transformation du système de santé. La réforme est menée très rapidement.

Michel VARROUD-VIAL
Je vous présenterai les intentions et la configuration de ce chantier de stratégie de transformation du système de santé (STSS), annoncé en février.

La stratégie est issue de la perception que le système de santé a besoin d’une profonde transformation puisqu’il est à bout de souffle. L’accès aux soins, le burn out des professionnels ou la soutenabilité du système requièrent une stratégie globale de transformation et non des réformes partielles.

Cinq chantiers sont lancés : tous sont complémentaires. Le premier porte sur la pertinence, pas seulement des soins, mais aussi des parcours (ou prise en charge coordonnée d’un patient). Des mesures phares sont annoncées : la Haute Autorité de Santé publiera des critères de pertinence sur dix pathologies, dont le diabète et l’insuffisance rénale chronique, en coordination avec les CNP et le collège de médecine générale. Il s’agit aussi de mesurer la satisfaction des patients. Ces indicateurs représentent 40 millions d’euros dans le budget de l’ONDAM de 80 milliards d’euros. Il s’agit également d’améliorer la qualité des soins et de leur soutenabilité, sachant que 30 % des actes sont inutiles. Les pilotes sont le Pr Dominique Le GULUDEC, le Pr Olivier LYON-CAHEN et Alain-Michel CERETTI.

Le second porte sur le financement et la régulation. Ceci passe par l’abandon d’une rémunération uniquement basée sur l’activité pour une rémunération à 50 % à l’activité et à 50 % à la performance ou aux parcours qui aboutiront à des coopérations nécessaires entre acteurs. Ce chantier s’appuiera sur l’article 51 de la LFSS2018 qui permet de lancer des expérimentations. Ces expérimentations ne permettront pas de déroger aux compétences des uns et des autres. Les pilotes sont Jean-Marc AUBERT et Nathacha LEMAIRE.

Le troisième chantier est celui du numérique et vise à généraliser l’accessibilité en ligne des patients à leurs données médicales, à dématérialiser les prescriptions et à simplifier le partage de l’information entre les professionnels de santé (MSS, hôpital numérique, e-parcours et SNAC, DMP et gestion des bases de données). Les pilotes sont Dominique PON et Annelore COURY.

Le quatrième concerne les ressources humaines et vise à améliorer la qualité de vie au travail, grâce à des méthodes de gestion adaptées, et à traiter la formation des professionnels de santé. Les pilotes sont Stéphanie RIST, Antoine TESNIERE et un étudiant pour la formation et Aurélien ROUSSEAU pour les ressources humaines.

Le cinquième est celui de l’organisation territoriale des soins, point majeur du système de santé. L’idée est de décloisonner les acteurs. La structuration des soins de ville constitue un premier chantier. Il convient de trouver de nouveaux modes de fonctionnement. L’articulation entre le premier et le second recours est un point important dans les soins de ville, ainsi qu’entre soins de ville et GHT. L’organisation territoriale élargie vise à offrir une offre de santé globale à la population, avec des offreurs libéraux et publics. L’expérimentation et les nouveaux modes de tarification devraient permettre d’aboutir à cette nouvelle organisation. Les pilotes sont Pierre PRIBILE et Norbert NABET.

Les pilotes s’appuieront sur trois concertations : institutionnelles avec les fédérations, les syndicats et les associations, patients et professionnels avec des focus-groupes et une consultation citoyenne, et régionales avec les ARS et les CRSA.

Les pilotes cadrent actuellement la concertation. Une feuille de route opérationnelle devrait être proposée en mai, sauf pour le chantier relatif à la réforme du financement pour lequel les propositions sont plutôt attendues en fin d’année. La consultation citoyenne numérique devrait être réalisée en juin.

Sylvie FONLUPT
Le terme de ressources humaines ne trahit-il pas le souhait d’étatiser ? Des professionnels de santé libéraux peuvent-ils être concernés par ce terme ?

Michel VARROUD-VIAL
Nous sommes tous des ressources humaines et le terme n’est pas injurieux. L’organisation de soins de ville ne pourra répondre aux exigences si les soins de ville ne fonctionnent pas en équipe, avec des ressources (soignants, techniciens de l’informatique, personnes en charge de la coordination).

Sylvie FONLUPT
Le directeur de l’ARS pourrait donc être à terme le DRH des ressources de sa région. Quelle est la place des syndicats des libéraux dans cette organisation ?

Michel VARROUD-VIAL
L’Etat saisit les professionnels en discutant avec leur représentation professionnelle. La DGOS a procédé ainsi pour élaborer le plan d’accès aux soins. Les organisations représentatives seront systématiquement consultées dans le cadre de cette concertation.

Philippe BESSET, vice-président du CNPS
L’axe 4 est assez large et porte notamment sur la qualité de vie au travail, qui nous intéresse, alors que la lettre de mission est excessivement centrée sur l’hôpital. Le pilote aura-t-il une marge de manœuvre par rapport à la lettre de mission ?

Michel VARROUD-VIAL
Je reconnais que la lettre de mission est davantage orientée sur l’hôpital, même si elle n’exclut pas les professions libérales. La DGOS s’occupe de la ville et de l’hôpital. Un observatoire de la qualité de vie au travail va prochainement se mettre en place pour les deux secteurs et sera probablement dirigé par un libéral.

Sophie SERGENT, membre du bureau national de la FSPF
L’article 51 permettrait de financer les professionnels dans le cadre de leur champ de compétence. Comment conjuguer des innovations en matière de coordination si nous ne dépassons pas nos champs de compétences ? Je souhaite m’appuyer sur l’article 51 pour constituer le CTPS dans le Nord-Pas-de-Calais.

Michel VARROUD-VIAL
Il n’est pas certain que les CTPS se construiront sur des dérogations aux compétences des uns et des autres. Dans les faits, les professionnels de ville s’appuient sur ce dispositif pour travailler en commun entre eux et en partenariat avec l’établissement de santé. Dans les prochains jours, une mission d’appui à la DGOS sera lancée pour mieux comprendre le rôle que peuvent jouer les CTPS dans l’organisation du système de soins, avec la perspective d’un financement pérenne dans un cadre qui pourrait être conventionnel.

Je ne crois pas que les CTPS s’inscrivent dans le cadre de l’article 51 2018. La dérogation dans les compétences s’inscrit dans le cadre de l’article 51 HPST et vaut pour une expérimentation sur une durée de six mois. Si des professionnels veulent déléguer des tâches – et non des compétences – ils peuvent le faire dans ce dispositif.

Les deux dispositifs 51 pourraient être unifiés dans le cadre d’une prochaine loi de financement.

Sylvie FONTLUPT
La communauté des professionnels de santé libéraux se sent déçue puisque des outils devaient permettre de libérer l’innovation. Or, il reste toujours aussi compliqué de surmonter les difficultés administratives et techniques. Les marges d’innovation et d’initiative restent très étroites.

Michel VARROUD-VIAL
Nous n’avons pas d’autre choix que de changer, même si le changement est toujours compliqué. Les libéraux doivent construire leur projet en y inscrivant les organisations qu’ils souhaitent promouvoir. La floraison des CTPS, à l’initiative des professionnels de santé libéraux, montre que ceci est possible. Les libéraux doivent s’en saisir pour améliorer l’organisation des soins primaires.

Jean-François CHABENAT
Le zonage ARS sur les médecins en Ile-de-France a été signé le 7 mars, mais ne se recoupe pas avec le zonage conventionnel. Les praticiens ne savent pas à quelle aide à l’installation ils peuvent prétendre.

Michel VARROUD-VIAL
Plusieurs zonages existent, effectivement, avec des discordances entre zonage ARS et zonage en ZRR (zone de revitalisation rurale). Il convient effectivement de procéder à une harmonisation.

Sylvie FONTLUPT
Le CNPS s’était prononcé en faveur d’une réaffirmation du système conventionnel. Or, la réforme ne comporte pas de point sur la place du système conventionnel.

Michel VARROUD-VIAL
Le système conventionnel reste un mode de financement incontournable pour les soins de ville. Les pilotes sont invités à s’interroger sur les financements conventionnels. Les dispositifs novateurs comme les CTPS ou les infirmières de pratique avancée pourraient faire l’objet de tels financements.

De la salle
Le découpage des professions est-il une nouveauté ou un danger ?

Michel VARROUD-VIAL
Vous parlez de l’accès partiel.

Sylvie FONTLUPT
Il est question de démantèlement.

Michel VARROUD-VIAL
Nous devons appliquer la directive européenne. Nous veillons à apporter des garanties, percevant la menace qui existe.

Sylvie FONTLUPT
Où en est l’étude d’impacts demandée par la ministre sur la cartographie des professions susceptibles de réclamer un accès partiel ?

Michel VARROUD-VIAL
Je n’ai pas d’informations sur le sujet, mais je me renseignerai.

Catherine MOJAÏSKY
Où en est le test de proportionnalité ? Une directive donnerait un droit de regard à la Commission européenne sur toute évolution de réglementation.

Michel VARROUD-VIAL
Nous partageons la nécessité de défendre nos spécificités.

François BLANCHECOTTE
Qu’est-ce que le territoire de santé, pour la DGOS ?

Michel VARROUD-VIAL
Plusieurs types de territoire existent.

Le territoire de base est celui où les professionnels de santé se connaissent et peuvent travailler ensemble. En milieu rural, ce territoire se confond avec le territoire INSEE de 40 000 personnes. Un quartier de politique prioritaire de la ville ne peut être un territoire isolé, mais doit être englobé dans un territoire urbain plus large pour permettre des coopérations. Ce territoire varie entre 40 000 et 150 000 habitants. C’est le territoire des CTPS.

Le second territoire est celui où s’exerce le second recours, plutôt concentré dans les plateaux techniques, dans les grandes villes. Des problématiques d’accès se posent alors dans certaines spécialités, comme la neurologie. Ces territoires peuvent se confondre avec les territoires des GHT, entre 250 000 et 500 000 habitants.

Le dernier est le territoire de démocratie sanitaire où s’exercent les politiques irriguant les autres territoires.

Sylvie FONTLUPT
Certains think tanks ont remis à l’ordre du jour les ORDAM. Ce point pourrait-il apparaître dans la réforme ?

Michel VARROUD-VIAL
Ceci revient à dire que 90 % de l’ONDAM est national et 10 % régionalisé. Or, l’organisation de la santé n’est pas décentralisée, mais simplement déconcentrée. Je ne pense pas que l’ORDAM soit à l’ordre du jour.