Intervenants :

• M. Nicolas REVEL : Directeur Général de l’UNCAM
• Pr Dominique LE GULUDEC : Présidente de la HAS
• Dr Catherine MOJAÏSKY : Présidente de la CNSD

La table ronde est animée par Sylvie FONTLUPT.

Sylvie FONLUPT
La pertinence fait l’objet du premier chantier. La ministre indique qu’entre 20 et 40 % des actes sont inutiles. Vous êtes la pilote du chantier, Madame la Présidente.

Dominique LE GULUDEC
Je suis cardiologue et médecin nucléaire et suis présidente de la HAS depuis décembre 2017.

Nous avons un bon système de santé, même s’il n’est pas parfait, et nous voulons le maintenir. Régulons-le nous-mêmes, par la qualité, nous professionnels. Nous devons saisir cette chance.

La pertinence s’entend au sens de la pertinence clinique, au niveau individuel, pour la HAS. Il s’agit de la bonne intervention, au bon moment, pour le patient.

C’est à la fois pas trop et pas trop peu. Une intervention peut être inutile, avec des coûts et des risques injustifiés. Le trop peu a également des conséquences, avec des pertes de chances pour les patients.

Le trop est davantage documenté et lié à des raisons culturelles, au fait que des patients préfèrent avoir des prescriptions, au rôle de l’industrie, aux professionnels qui craignent de passer à côté d’un diagnostic.

La sous-utilisation est constatée en prévention et s’accompagne d’un sous-accès aux soins, d’une valorisation insuffisante de certains soins – comme les soins conservateurs en dentaire.

Cette pertinence clinique diffère de l’efficience du système et repose sur trois éléments : la connaissance scientifique, l’expérience du professionnel et les préférences du patient. Les recommandations permettent de construire cette pertinence, même si une récente étude montre qu’en Australie, le taux d’adhésion sur les parcours définis en pédiatrie est de 60 %.

La Haute Autorité de Santé doit évaluer les produits, en vue de leur remboursement, certifier les établissements et recommander des bonnes pratiques. Nous avons un programme pluriannuel de pertinence, construit avec les CNP. La HAS réunit tous les acteurs, gère les intérêts déclarés, utilise des méthodes et regarde la littérature internationale, avec transparence, rigueur et indépendance.

Sylvie FONLUPT
Il vous est demandé de définir des parcours pour les dix pathologies les plus fréquentes. Comment définir une rémunération au parcours ?

Dominique LE GULUDEC
Le parcours consiste en un accès aux soins global pour une pathologie. Nous avons déjà qualifié des parcours en sollicitant tous les professionnels concernés et les patients, avec des groupes de travail multiprofessionnels, avec des médecins hospitaliers et libéraux. Une fois les parcours qualifiés, il convient de définir des indicateurs de qualité. La troisième phase sera celle de l’implémentation.

Sylvie FONLUPT
Quelles seront les conséquences pour les professionnels de santé ? Ceci risque de diminuer le temps médical.

Dominique LE GULUDEC
En ville comme à l’hôpital, le temps médical est très contraint. Il convient donc de trouver des données qui existent déjà et de les agréger pour construire des indicateurs de qualité.

Sylvie FONTLUPT
Proposerez-vous d’associer les libéraux de santé ?

Dominique LE GULUDEC
Le travail est réalisé par les CNP, cheville ouvrière de ce chantier. Nous les aidons simplement.

Sylvie FONTLUPT
Nicolas Revel, vous vous préparez à expérimenter la rémunération à l’épisode de soin, avec la prothèse des hanches. Quel sera le fonctionnement, concrètement ?

Nicolas REVEL
Les interrogations sont nombreuses, ainsi que les attentes. Il était devenu nécessaire, et urgent, d’ouvrir la rémunération des soins, tant en ville qu’à l’hôpital, dans une vision décloisonnée du système de santé.

La pertinence et la qualité des soins doivent être un levier d’amélioration et d’efficience pour réguler le système. La France a réussi à ramener l’évolution des dépenses de santé autour d’un point d’équilibre, en progression de 2 % chaque année. Nous devons tenir cet équilibre en sollicitant moins le levier de régulation tarifaire. Des gains peuvent être trouvés dans une meilleure organisation des soins et grâce aux notions de qualité et de pertinence. Ceci passera par une réflexion sur les modes de rémunération. Le mode de financement entretient actuellement le système dans de mauvais penchants, avec une course à l’activité et un cloisonnement des acteurs. L’article 51 permettra d’expérimenter et d’innover. Je suis convaincu que le cadre expérimental peut aboutir à de nouveaux modes de financement plus intelligents.

L’article 51 doit trouver son point d’équilibre entre les projets qui remonteront des territoires – et devront être réplicables – et des initiatives nationales et appels à projets élaborés par le ministère et l’assurance maladie. Un appel à projets pourrait porter sur l’épisode de soins puisque la prise en charge aval doit être valorisée, au-delà du seul acte chirurgical. Un second appel à projets viserait à définir des objectifs avec des indicateurs de qualité et à responsabiliser les professionnels sur leur atteinte.

Sylvie FONTLUPT
Sur la gestion de la rémunération, il existe une asymétrie entre le professionnel libéral et l’établissement public.

Nicolas REVEL
Une valorisation partagée peut être envisagée.

Sylvie FONTLUPT
Continuerez-vous à développer les rémunérations sur objectifs de santé publique ?

Nicolas REVEL
Je pense que le levier conventionnel doit permettre de prendre davantage en compte la qualité et la pertinence. La ROSP devrait couvrir davantage de spécialités, outre les généralistes, et pourrait s’étendre à d’autres professions.

Nous souhaitons orienter des valorisations supplémentaires sur des interventions intégrant cette dimension de qualité et d’enrichissement des missions. Le bilan partagé de médication s’inscrit dans le cadre de l’accompagnement des patients pour prévenir les risques iatrogéniques médicamenteux.

L’ASIP est un accord-cadre inter professionnel. Nous souhaitons définir un cadre qui se déclinera par profession avec des sujets numériques, de conditions d’exercice, de facturation et de coopération. Des structures et des modalités de coordination émergeront dans les territoires. Nous sommes actuellement dans une phase d’émergence et d’expérimentation.

Sylvie FONTLUPT
Avant l’été, le Premier ministre attend des propositions pour réformer l’ONDAM en lien avec le soin de ville. Prévoyez-vous quelque chose pour l’article 99 ?

Nicolas REVEL
Je suis convaincu que les régulations les plus efficaces se construisent sur un mode partenarial et reposent sur la maîtrise des volumes, par un juste soin. Nous discutons avec les médecins radiologues pour trouver un cadre conventionnel qui permette de trouver un nouvel équilibre entre pertinence et objectifs économiques, pour que les ajustements tarifaires ne soient plus la seule réponse. Je souhaiterais que l’article 99 ne soit plus utilisé, car les réponses seront satisfaisantes.

Catherine MOJAÏSKY
Je souscris à tous les propos tenus : pertinence, sécurité, arbre décisionnel… Nous ne demandons que cela. Il existe toutefois un décalage important entre le discours et la réalité. Le reste à charge zéro en est l’exemple : les tarifs diminueront, mais pas forcément pour les actes les plus pertinents.

L’article 75 de la LFSS 2017 a imposé une vision étatique à une négociation conventionnelle complexe. Les tarifs ont été fixés de manière réglementaire. Le reste à charge zéro crée une situation identique et aboutit à des contradictions avec un manque de financement. Les tarifs réglementés ne poursuivent pas l’objectif du juste soin.

L’objectif est de ne pas nuire aux patients en ayant la meilleure connaissance de son état de santé et ses traitements.. Le patient ne désire pas toujours communiquer ces informations et les outils de partage d’information semblent donc essentiels. Pour réaliser un bon diagnostic – et disposer d’une protection en cas de recours, les professionnels demandent parfois des examens déjà réalisés.

Pour nombre de professions, les recommandations sont quasiment inexistantes. Des arbres décisionnels ont été élaborés dans d’autres pays et pourraient être simplement traduits et diffusés aux professionnels concernés, même si le problème de la diffusion de ces informations par la HAS se pose.

La CNP était au départ liée à la formation continue et nous ne connaissions pas ce rôle. Quid des collèges de bonnes pratiques existants ?

Nicolas REVEL
Créer des tarifs opposables et solvabiliser l’accès aux soins ne créent pas forcément un problème de pertinence.

Catherine MOJAÏSKY
Je parlais plus de la méthode.

Nicolas REVEL
Nous avons laissé l’accès aux soins dériver, avec une sous-valorisation de certains soins.

Dominique LE GULUDEC
Les interfaces sont extrêmement coûteuses en événements indésirables et en non-qualité médicale, raison pour laquelle nous en venons à la notion de parcours. Les outils dont sont dotés les professionnels doivent être simples et conviviaux, pour qu’ils soient utilisés. Les sociétés savantes peuvent formuler des recommandations et les professionnels peuvent saisir la HAS.

Le site de la HAS doit évoluer pour devenir plus ergonomique.

Les logiciels d’aide à la décision et d’aide à la prescription constitueront des outils pratiques.

Sylvie FONTLUPT
Les algorithmes peuvent-ils être utiles ?

Dominique LE GULUDEC
Oui, s’ils sont intégrés à des logiciels dont nous aurons vérifié la pertinence.
Le CMP représente le meilleur équilibre entre les médecins libéraux et les médecins hospitaliers, les sociétés savantes et les praticiens.

Catherine MOJAÏSKY
Nous devons encourager les pratiques vertueuses des patients, parallèlement à la mise en place des parcours. L’effort ne doit pas venir que des financeurs et des praticiens.

Sylvie FONTLUPT
L’innovation frugale fait-elle partie de votre mission ?

Nicolas REVEL
Il existe un sentiment de pénurie, mais la France fait partie d’un petit groupe de pays qui consacre 11 % de son PNB aux dépenses de santé et augmente ce taux de 2 % par an. Nous ne pouvons donc parler de pénurie.

Dominique LE GULUDEC
Tous les retours d’expériences et la littérature internationale montrent que la première motivation des médecins à agir repose sur la qualité des soins.